Bel ons op 0299-41 77 33

Nieuwe patiënten

Als u op zoek bent naar een tandarts, dan bent u bij ons van harte welkom.

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u zich telefonische wilt aanmelden raden wij u aan ’s morgens te bellen.

De eerste afspraak zal 2 a 3 weken later plaatsvinden.


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.





Persoonsgegevens


Persoon 1




Adresgegevens








Wij zijn u graag van dienst

Logo DAED
Logo KNMT
Logo KRT
Logo NVOI
Logo ISO 9001